raddoppiare gli iscritti, più controlli e un test sulla “convenienza sociale”. Apertura alle opposizioni, ma solo senza ostruzionismi

La Commissione Sanità del Senato si prepara a chiudere l’indagine conoscitiva sulla sanità integrativa con una risoluzione che punta a delineare le future linee di intervento del Governo. Quotidiano Sanità è in grado di anticipare il testo della proposta di risoluzione predisposta dal presidente della Commissione, Francesco Zaffini (FdI), che sarà sottoposta ai commissari nella seduta di lunedì 3 agosto.

Non si tratta ancora di un provvedimento normativo, ma di un atto di indirizzo politico destinato a sintetizzare gli esiti del lungo ciclo di audizioni appena concluso e a indicare al Governo le direttrici lungo cui costruire una riforma del settore.

L’approvazione, tuttavia, non è scontata nei tempi. Come spiega lo stesso Zaffini a Quotidiano Sanità, la maggioranza è disponibile a cercare un’intesa con le opposizioni. “Se ci sarà disponibilità a lavorare insieme su questa risoluzione – afferma – i tempi potranno anche allungarsi fino a settembre per arrivare a un testo il più possibile condiviso”. Diverso lo scenario nel caso in cui il confronto dovesse arenarsi. “Se invece continueranno l’ostruzionismo e le menzogne, continuando a raccontare che stiamo togliendo risorse al Servizio sanitario nazionale per darle ai privati, allora approveremo la risoluzione da soli già all’inizio della prossima settimana”.

È un doppio segnale. Da un lato, la disponibilità al confronto indica la consapevolezza che una riforma del secondo pilastro sanitario – per avere efficacia e legittimità – ha bisogno di un consenso più ampio possibile. Dall’altro, il riferimento alle “menzogne” e l’ultimatum sull’approvazione unilaterale fotografano la tensione politica che ha attraversato le audizioni e che potrebbe rendere difficile un’intesa trasversale.

Il quadro di partenza: un sistema poco sviluppato e profondamente iniquo
Il punto di partenza della risoluzione è una fotografia impietosa dello stato attuale. Solo il 24% della popolazione italiana è coperto da forme di sanità integrativa, una quota che risulta lontanissima dalla media europea del 75%. Il contributo medio per beneficiario si attesta intorno ai 190 euro annui, contro i 260 euro della media dell’Unione europea.

Ma è sul piano dell’equità che il documento registra le criticità più marcate. A beneficiare della sanità integrativa sono quasi esclusivamente i lavoratori dipendenti coperti dalla contrattazione collettiva e i contribuenti con redditi medio-alti. Le categorie più fragili — pensionati, disoccupati, lavoratori precari — ne restano ampiamente escluse. Il dato più emblematico riguarda proprio i pensionati: pur essendo la fascia di popolazione con il maggiore fabbisogno assistenziale, rappresentano appena il 3% degli iscritti ai fondi sanitari.

Il documento richiama anche la dinamica della spesa privata, che nel 2022 ha superato i livelli pre-pandemia raggiungendo 41,5 miliardi di euro tra spesa diretta dei cittadini e cosiddetta spesa intermediata. Se si aggiungono i circa 25 miliardi destinati a prestazioni socioassistenziali, la spesa complessivamente sostenuta dai cittadini “di tasca propria” arriverebbe a circa 70 miliardi di euro annui. Di questa cifra enorme, soltanto circa 5 miliardi transitano attraverso fondi sanitari o polizze collettive. Il restante è spesa non intermediata, non programmabile, non trasparente.

Da qui la convinzione politica che attraversa tutto il documento: aumentare la quota di spesa che passa attraverso i fondi non significa togliere risorse al pubblico, ma rendere più trasparente, programmabile e controllabile una spesa privata che già esiste e che già pesa sui bilanci delle famiglie. Con un effetto collaterale non secondario: la spesa intermediata, essendo per sua natura tracciabile, contribuisce anche a ridurre i fenomeni di elusione ed evasione nel settore delle prestazioni sanitarie private.

Il principio politico: integrazione, non sostituzione
Il cuore politico della risoluzione è enunciato con chiarezza nel secondo punto degli impegni al Governo: la sanità integrativa deve essere “uno strumento di integrazione con e del Servizio sanitario nazionale”, senza mettere in discussione i principi fondamentali del Ssn, “primo fra tutti quello di universalità”.

È la risposta preventiva alle critiche delle opposizioni, che nel corso del dibattito hanno più volte accusato la maggioranza di voler svuotare il sistema pubblico per favorire i privati. La risoluzione respinge questa lettura e costruisce l’intero impianto su una logica di sussidiarietà: il secondo pilastro deve affiancare e rafforzare il primo, non sostituirlo. In questa prospettiva, il documento indica come ambiti prioritari di intervento la prevenzione e la Long Term Care — cioè l’assistenza di lungo periodo per anziani e non autosufficienti — settori nei quali il sistema pubblico mostra storicamente le maggiori difficoltà strutturali.

L’obiettivo: da 15 a 30 milioni di assistiti
Tra gli indirizzi più ambiziosi contenuti nella risoluzione figura l’obiettivo esplicito di raddoppiare la platea degli assistiti dai fondi complementari: da circa 15 milioni a circa 30 milioni di persone. Per raggiungere questo traguardo, il documento individua tre leve principali.

La prima è il contrasto all’elusione contributiva. La risoluzione rileva che oggi solo il 55% dei lavoratori privati teoricamente coperti dai fondi contrattuali risulta effettivamente iscritto, perché una quota significativa di imprese non versa quanto previsto dai contratti collettivi nazionali. Per rimediare, si propone di attribuire ai fondi sanitari una contitolarità nel recupero dei contributi omessi, consentendo loro di agire, anche in collaborazione con gli Ispettorati del lavoro, per il recupero coattivo delle omissioni. È una proposta di portata rilevante, che assegna ai fondi un ruolo quasi para-pubblicistico nella tutela dei diritti dei lavoratori.

La seconda leva riguarda l’estensione della copertura ai nuclei familiari dei lavoratori già iscritti, con particolare attenzione al mantenimento dell’iscrizione anche dopo il pensionamento. Il documento prevede forme volontarie di continuazione ispirate a logiche mutualistiche, che consentano ai pensionati – oggi quasi del tutto esclusi dal sistema – di continuare a beneficiare almeno dell’accesso al network convenzionato.

La terza proposta guarda al pubblico impiego, prevedendo un adeguato sviluppo delle forme di copertura sanitaria complementare anche per i dipendenti pubblici, categoria finora poco coinvolta nello sviluppo del secondo pilastro.

Più controlli, testo unico e coordinamento tra autorità
Una parte consistente della risoluzione è dedicata al riordino del sistema dei fondi, che il documento definisce oggi regolato da una disciplina “frammentaria e lacunosa”. Il Governo viene invitato a predisporre una revisione organica che possa sfociare in un testo unico capace di dare coerenza a un quadro normativo stratificato nel tempo in modo disorganico.

Sul fronte della vigilanza, la risoluzione propone di rafforzare gli strumenti di monitoraggio già esistenti presso il Ministero della Salute – l’Osservatorio e l’Anagrafe dei fondi – migliorando il coordinamento con IV, l’avasstorità di vigilanza sulle assicurazioni, e con Agenas. Si prevede inoltre l’istituzione presso il Ministero di sedi permanenti di confronto con gli operatori del settore, nello spirito del Codice Europeo di Condotta Partenariale.

La risoluzione chiede anche di ridefinire le tipologie dei fondi e di rimodulare gli ambiti di operatività, con l’obiettivo di riservare crescente spazio alle prestazioni extra-Lea – cioè quelle non incluse nei livelli essenziali di assistenza garantiti dal Ssn – rafforzando così la funzione complementare del secondo pilastro rispetto al sistema pubblico.

Il punto più significativo: il test sulla “convenienza sociale”
L’ultimo dei sette impegni al Governo contenuti nella risoluzione è probabilmente il più innovativo e politicamente rilevante. La Commissione chiede infatti che la riforma sia accompagnata da una valutazione dell’impatto complessivo delle risorse pubbliche destinate agli incentivi fiscali per la sanità integrativa.

In sostanza, il Parlamento vuole sapere se le agevolazioni fiscali attualmente riconosciute a chi aderisce a fondi sanitari producano benefici sociali superiori rispetto all’alternativa di destinare le medesime risorse direttamente alla fiscalità generale. Un test di “convenienza sociale”, appunto, che misuri la qualità e la quantità delle prestazioni effettivamente erogate dai fondi a fronte dei vantaggi fiscali concessi dallo Stato.

È un passaggio che introduce un elemento di trasparenza e accountability finora assente nel dibattito sulla sanità integrativa: non basta sviluppare il secondo pilastro, bisogna anche dimostrare che funziona e che il denaro pubblico investito in incentivi produce un ritorno effettivo per i cittadini e per il sistema sanitario nel suo complesso.

Giovanni Rodriquez