Cure compassionevoli: semplificare e armonizzare le procedure

iNuovi farmaci, nuovi schemi terapeutici e terapie di combinazione. L’innovazione e la ricerca biomedica stanno rapidamente modificando gli standard di cura e i protocolli clinici. L’accessibilità dei farmaci per pazienti con bisogni clinici insoddisfatti è diventato un tema di importanza crescente, così come la necessità di intervenire semplificando le procedure previste dagli strumenti regolatori che la consentono, anche al fine di superare l’attuale disomogeneità di procedure nel territorio nazionale.

Per questo, è stato presentato un Position Paper per semplificare la burocrazia del cosiddetto early access, o accesso precoce ai farmaci, che è la possibilità di accedere a un medicinale prima che abbia completato il normale iter autorizzativo e di rimborsabilità (o autorizzato per un’altra indicazione), quando sussistono specifiche esigenze cliniche e non sono disponibili valide alternative terapeutiche.

Il documento è frutto di un lavoro di consultazione di mesi, nell’ambito del progetto “CURa” Compassionate Use Reshape, durante i quali sono state raccolte le istanze di tutti gli stakeholder: Comitati Etici, società scientifiche (Aiom, Aicro, Sif, Sin, Sifo, Sifact), istituzioni (Iss, Aifa), associazioni pazienti (Famiglie Dravet, Salute Donna, Uniamo), study coordinator e aziende (Italfarmaco, Novartis, Roche, Sanofi, Qomnia, Evidence Health). Il lavoro, presentato dall’Associazione Farmaceutici Industria Afi Società scientifica Ets, che riunisce ricercatori e aziende impegnate nel settore, è stato svolto con il supporto non condizionante di Roche e il contributo operativo di Iqvia.

«Da tutte le parti emerge insoddisfazione sui modi e i tempi in cui i nuovi farmaci sono accessibili. I tempi di studio e di approvazione di un nuovo farmaco sono necessari, nessuno cerca scorciatoie ma vi sono dei casi in cui perdere tempo ha delle tragiche ricadute cliniche» ci spiega Paola Minghetti, direttrice del dipartimento di Scienze Farmaceutiche della Statale di Milano e Vicepresidente di Afi.

Early access e uso compassionevole

Al momento in Italia i principali percorsi di early access che consentono la totale rimborsabilità da parte del servizio pubblico farmaci autorizzati per altre indicazioni (off-label) o non ancora commercializzati in Italia, sono il Fondo Aifa del 5% (l’accesso avviene su richiesta nominale per il singolo paziente, presentata da un centro clinico qualificato) e la legge 648/1996 che disciplina un percorso di accesso precoce con rimborsabilità a carico del Ssn, previa inclusione nell’elenco Aifa previsto dalla legge.

C’è poi il caso dell’uso compassionevole, nelle forme del programma di uso terapeutico e dell’uso terapeutico nominale, disciplinato dal D.M. 7 settembre 2017.  Esso riguarda principalmente medicinali in sperimentazione, medicinali autorizzati ma per indicazioni diverse o non ancora disponibili in Italia. L’uso compassionevole richiede il parere favorevole del Comitato etico e prevede la fornitura gratuita del farmaco da parte dell’azienda farmaceutica. L’uso compassionevole può riguardare più pazienti trattati secondo un protocollo clinico unico e predefinito, ma anche singoli pazienti, con richiesta motivata del medico, al di fuori di un protocollo standardizzato, sulla base delle evidenze scientifiche disponibili (e questo è l’uso terapeutico nominale).

Tenere il passo dell’innovazione

Sull’importanza dell’accesso precoce ai farmaci per alcuni pazienti, il Position paper è in linea con «il disegno di legge delega per il riordino della legislazione farmaceutica all’attenzione del Senato proprio in queste settimane per il voto sugli emendamenti» continua Minghetti, che ricorda come il D.M. 7 settembre 2017 sia relativamente recente ma «negli ultimi dieci anni gli avanzamenti sono stati rapidi e impongono di considerare nuovi aspetti, come la gestione delle combinazioni, ovvero l’aggiunta di un nuovo farmaco allo standard of care, e pensare a flussi separati e più snelli per i programmi di uso terapeutico rispetto agli usi nominali per i quali potrebbe esserci un comitato etico unico». La buona notizia è che «modificare decreti ministeriali emessi quando la ricerca non aveva ancora immaginato nuove prospettive terapeutiche è sufficiente: non serve una nuova legge, basta fare correzioni a modalità operative. Il processo è quindi più rapido e, se il Ministero della Salute è d’accordo, basta cambiare il decreto ministeriale nel senso che noi indichiamo. Questo sarà il prossimo obiettivo».

Perché l’accesso precoce

La normativa italiana prevede, infatti, strumenti di accesso precoce. L’obiettivo è quello di garantire ai pazienti con malattie gravi, rare o prive di alternative terapeutiche l’accesso a trattamenti potenzialmente efficaci; evitare ritardi nell’avvio della terapia dovuti ai tempi delle procedure regolatorie; e assicurare la continuità terapeutica ai pazienti che hanno tratto beneficio da un farmaco sperimentale, evitando l’interruzione di un trattamento iniziato nell’ambito di una sperimentazione clinica fino alla sua eventuale autorizzazione e disponibilità sul mercato, che dipendono dalle procedure di negoziazione del prezzo.

Come emerge dall’esperienza dei clinici che quotidianamente operano in queste situazioni, i tempi di risposta dei Comitati etici risultano difficilmente compatibili con le esigenze cliniche dei pazienti e ci sono forti le disparità territoriali dovute a «disomogeneità nei processi decisionali dei Comitati etici che possono diventare differenze nelle opportunità di accesso tra pazienti», che potrebbero risolversi anche con «l’introduzione di processi semplificati basati su un’unica approvazione centralizzata», spiega Minghetti.  Le proposte del Position Paper intendono sollecitare le istituzioni, fornendo loro un documento concreto che risponda alle attuali importanti criticità e porti all’adozione omogenea nel paese di best practice.

Le disomogeneità nei processi decisionali dei Comitati etici possono diventare differenze nelle opportunità di accesso tra pazienti

Paola Minghetti

Le proposte

Il documento individua cinque direttrici di intervento su cui si articola la proposta di aggiornamento normativo. Cinque le direttrici indicate: semplificazione dei processi autorizzativi; certezza del quadro normativo limitando la discrezionalità interpretativa tra Comitati Etici, Regioni e Centri; flussi documentali più snelli; uniformità nella continuità terapeutica, con l’introduzione di parametri nazionali omogenei; chiara attribuzione delle responsabilità economiche e operative tra le aziende titolari e le strutture sanitarie coinvolte nella gestione delle casistiche complesse.«Ad esempio, chiarire fino a che punto l’uso compassionevole debba essere garantito» puntualizza Minghetti. «Noi crediamo debba continuare non solo fino al termine della contrattazione sul prezzo per la rimborsabilità, ma fino alla reale disponibilità del farmaco per il paziente». Infine, si chiede di rafforzare la farmacovigilanza, e di strutturare una raccolta dati più sistematica dei programmi di uso terapeutico, anche attraverso modelli di consenso ampio (broad consent) e l’attivazione di registri Aifa pre-approval, così da trasformare l’esperienza clinica maturata in questi percorsi in evidenze utili alle future decisioni regolatorie.

Le difficoltà degli oncologi

Di questi temi si era parlato anche alla recente conferenza nazionale dell’Associazione italiana di oncologia medica Aiom, che ha presentato una suvey sui propri oncologi secondo cui il 92% degli oncologi ha utilizzato farmaci antitumorali non rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale e al di fuori di sperimentazioni cliniche. Non mancano però le difficoltà procedurali soprattutto a livello burocratico-amministrativo. E per alcuni pazienti, in particolare quelli oncologici, la tempestività del trattamento è cruciale, l’accesso precoce a specifici medicinali può fare la differenza sull’esito clinico. Massimo Di Maio, presidente di Aiom, sia a congresso sia alla presentazione del Position Paper, ha ribadito «l’assoluta necessità di valorizzare anche dal punto di vista scientifico i dati prodotti grazie all’early access. L’utilizzo precoce di determinate terapie produce preziose indicazioni per quanto riguarda tollerabilità, tossicità ed efficacia. Finora in Italia è stata poco sfruttata l’informazione scientifica proveniente da pazienti trattati in questo particolare setting. Tutto ciò può essere molto utile anche a fini regolatori in quanto sono potenzialmente dati che indicano come e quanto funziona un nuovo trattamento in una popolazione reale di pazienti italiani». Ha ribadito infine che Aiom sostiene «con forza la proposta di un’approvazione centralizzata dei programmi e l’uso di template standard nazionali per accelerare l’iter dei Comitati Etici».

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