Acquisire ulteriori elementi sulla determinazione dei Lep

Il Servizio di Bilancio di Camera e Senato, nella nota di lettura e nella verifica delle quantificazioni sugli schemi di intesa preliminare tra il Governo e la Regione Lombardia per l’attribuzione di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia ai sensi dell’articolo 116, terzo comma, della Costituzione, ha formulato una serie di osservazioni e rilievi in merito alle disposizioni concernenti la materia “tutela della salute – coordinamento della finanza pubblica”.

Il dossier analizza in dettaglio i due schemi di intesa – il n. 1 per le materie “protezione civile”, “professioni” e “previdenza complementare e integrativa” e il n. 2 per la “tutela della salute – coordinamento della finanza pubblica” – e solleva numerosi interrogativi, in particolare sul secondo, che riguarda la sanità.

I Lep e la determinazione dei costi standard
Il punto centrale delle osservazioni del Servizio di Bilancio riguarda la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni (Lep). Ai sensi dell’articolo 4, comma 1, della legge n. 86 del 2024, il trasferimento delle funzioni concernenti materie riferibili ai Lep – tra cui la tutela della salute, ai sensi dell’articolo 3, comma 3, lettera f), della medesima legge – può avvenire “soltanto dopo la determinazione dei medesimi Lep e dei relativi costi e fabbisogni standard”.

Il preambolo dello schema d’intesa afferma che “non si pone la necessità di procedere alla previa determinazione di Lep”, sostenendo che gli stessi “risultano già stati determinati attraverso la definizione dei livelli essenziali di assistenza (Lea)” di cui al Dpcm 12 gennaio 2017.

Su questo punto i tecnici parlamentari formulano una precisazione. Nel dossier si legge che il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017, recante “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza”, richiamato dall’articolo 2, comma 1, dello schema di intesa, “individua le attività, i servizi e le prestazioni che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a garantire ai cittadini a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, senza tuttavia determinare i relativi costi e fabbisogni standard”.

I tecnici ricordano che il finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale viene ripartito, ai sensi del decreto del Ministro della salute 30 dicembre 2022, per il 98,5 per cento sulla base dei criteri della popolazione residente e della frequenza dei consumi sanitari per età, applicando il procedimento dettato dai commi dal 5 all’11 dell’articolo 27 del decreto legislativo n. 68 del 2011, mentre quote residuali sono distribuite in base al tasso di mortalità della popolazione sotto i 75 anni (per lo 0,75 per cento) e sulla base di indicatori socioeconomici (per lo 0,75 per cento).

Il dossier osserva che il procedimento delineato dall’articolo 27 del decreto legislativo n. 68 del 2011 prevede l’individuazione di regioni benchmark efficienti e l’elaborazione di costi standard per i tre macro-livelli di assistenza (prevenzione, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera), successivamente utilizzati per determinare la quota percentuale di risorse spettante a ciascuna regione nell’ambito del fabbisogno sanitario nazionale.

“Ne consegue – si legge nel dossier – che il criterio del costo standard sembrerebbe essere oggi utilizzato per definire la distribuzione delle risorse disponibili tra le regioni ma non per determinare l’ammontare delle risorse necessarie ad assicurare l’effettiva erogazione dei Lea a livello nazionale e, quindi, in ciascuna Regione”. In altri termini, il sistema delineato a legislazione vigente “sembrerebbe individuare un criterio di riparto del finanziamento nazionale proporzionato ai costi standard, ma non consentirebbe di verificare se le risorse così assegnate a ciascuna Regione siano effettivamente sufficienti a garantire il livello delle prestazioni dovute”.

Il dossier richiama inoltre quanto evidenziato dalla Conferenza delle Regioni nell’audizione sul disegno di delega al Governo per la determinazione dei Lep, che ha sottolineato come l’attuale disciplina dei Lea “non soddisfi pienamente i criteri indicati dalla Corte costituzionale, in quanto i costi e i fabbisogni standard non costituiscono ancora il parametro effettivo di finanziamento e di riparto delle risorse sanitarie tra le regioni”.

Sulla base di queste considerazioni, i tecnici concludono che “appare pertanto necessario acquisire ulteriori elementi informativi in merito all’effettiva soddisfazione della condizione prevista dall’articolo 4, comma 1, primo periodo, della legge n. 86 del 2024, che subordina il trasferimento delle funzioni alla preventiva determinazione dei Lep e dei relativi costi e fabbisogni standard”.

Le osservazioni sulle singole facoltà attribuite alla Regione
Il dossier analizza quindi nel dettaglio le singole facoltà che l’intesa riconoscerebbe alla Lombardia ai sensi dell’articolo 3, comma 1, dello schema di intesa in materia di “tutela della salute – coordinamento della finanza pubblica”.

Tariffe di rimborso differenziate (lettera a)
La prima facoltà riguarda la possibilità per la Regione di individuare “tariffe di rimborso e di remunerazione differenti rispetto a quelle nazionali da porre a carico del proprio bilancio”, nel rispetto dei principi di definizione del sistema tariffario di cui all’articolo 8-sexies del decreto legislativo n. 502 del 1992, all’articolo 1, comma 322, della legge n. 207 del 2024 e all’articolo 1, comma 171, della legge n. 311 del 2004.

Il Servizio di Bilancio osserva che l’articolo 8-sexies, comma 5, del decreto legislativo n. 502 del 1992 “sembrerebbe già prevedere la possibilità per le Regioni di fissare tariffe differenti rispetto a quelle nazionali, che rimangono a carico dei bilanci regionali”. L’articolo 1, comma 322, della legge n. 207 del 2024 (legge di bilancio 2025), nel confermare che gli importi tariffari eccedenti le tariffe massime nazionali gravano sui bilanci regionali, ha introdotto una deroga in favore delle regioni per le quali il Tavolo di verifica degli adempimenti abbia accertato il rispetto dell’equilibrio economico-finanziario del servizio sanitario regionale.

La relazione tecnica chiarisce che la norma “è volta a rendere il rapporto contrattuale con i produttori delle attività sanitarie più flessibile attraverso la leva economica”.

Il dossier rileva che “appare opportuno acquisire elementi informativi sulla portata innovativa della disposizione, tenuto conto che l’ordinamento vigente, come già detto, sembrerebbe già riconoscere alle Regioni la facoltà di determinare tariffe superiori a quelle massime nazionali, con i relativi oneri a carico dei rispettivi bilanci”. In particolare, “andrebbero chiarite le modalità attraverso cui l’intesa consentirebbe alla Regione Lombardia di conseguire ulteriori margini di flessibilità nella definizione delle tariffe e dei rapporti contrattuali con gli erogatori, e come si intende garantire che l’esercizio di tali prerogative risulti compatibile con il mantenimento dell’equilibrio economico-finanziario del servizio sanitario regionale e con l’assicurazione dei livelli essenziali di assistenza”.

Gestione delle risorse per gli investimenti (lettera b)
La seconda facoltà riguarda la possibilità per la Regione di “gestire in autonomia le risorse trasferite dallo Stato per gli investimenti sul patrimonio edilizio e tecnologico delle aziende del sistema sanitario regionale, fermo restando il rispetto della programmazione regionale e nazionale a garanzia degli standard assistenziali e dei Lea”.

Il dossier osserva che la relazione tecnica precisa che la gestione in autonomia avviene “comunque attraverso la stipula degli accordi di programma quadro attuativi dell’articolo 20 della legge n. 67 del 1988 e adottati in base a quanto previsto dall’articolo 5-bis del decreto legislativo n. 502 del 1992, nonché attraverso il monitoraggio secondo specifici indicatori”.

I tecnici rilevano che “appare opportuno precisare quali ulteriori funzioni o margini di autonomia verrebbero attribuiti alla Regione Lombardia e in che misura risulterebbero modificati i poteri di indirizzo, verifica e controllo attualmente esercitati a livello centrale, al fine di assicurare il rispetto della programmazione regionale e nazionale a garanzia degli standard assistenziali e dei livelli essenziali di assistenza”.

Fondi sanitari integrativi (lettera c)
La terza facoltà riguarda la possibilità per la Regione di “istituire e gestire fondi sanitari integrativi, previa iscrizione degli stessi nell’Anagrafe nazionale dei fondi sanitari, ferma restando la garanzia dei Lea e degli standard nazionali”.

Il dossier osserva che l’articolo 9 della legge n. 502 del 1992, che attualmente disciplina i Fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale, prevede tra le fonti istitutive dei predetti Fondi “i regolamenti di regioni, enti territoriali ed enti locali” e autorizza le Regioni, le Province autonome e gli enti locali “a partecipare alla gestione dei Fondi”.

In proposito, i tecnici rammentano che i contributi versati ai fondi sanitari integrativi “beneficiano di specifici regimi agevolativi fiscali, essendo deducibili dal reddito complessivo entro i limiti previsti dall’articolo 10, comma 1, lettera e-ter), e dall’articolo 51, comma 2, lettera a), del Tuir, nonché, in taluni casi, esclusi da limiti di deducibilità ai sensi dell’articolo 1, comma 184-bis, della legge n. 208 del 2015”. Il dossier conclude che “appare necessario acquisire elementi volti a escludere che l’eventuale ampliamento del ricorso a tali strumenti, in conseguenza dell’esercizio delle nuove prerogative regionali, possa determinare minori entrate non considerate nei tendenziali di finanza pubblica”.

Assunzione di personale sanitario (lettera d)
La quarta facoltà riguarda la possibilità per la Regione di “destinare alle aziende e agli enti del Servizio sanitario regionale risorse finanziarie finalizzate all’assunzione di personale sanitario o all’incremento delle prestazioni aggiuntive ai sensi dell’articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge n. 156 del 2025 e delle norme vigenti in materia di personale”.

Il dossier osserva che l’articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge n. 156 del 2025 ha previsto che, a decorrere dall’anno 2026, le regioni a statuto ordinario che presentano determinati requisiti – tra cui il saldo positivo di parte corrente e il rispetto dei Lea – possono destinare annualmente alle aziende e agli enti del Ssr risorse finanziarie aggiuntive per l’assunzione di personale sanitario a tempo determinato e per le prestazioni aggiuntive, per un importo non superiore al 35 per cento della media dei saldi positivi registrati negli ultimi tre anni.

Il dossier rileva che “appare necessario chiarire quali siano le innovazioni introdotte dalla nuova funzione rispetto a quanto già previsto dalla disposizione del decreto-legge n. 156 del 2025, con particolare riguardo alle eventuali deroghe che verrebbero introdotte rispetto alla citata disciplina al fine di valutarne gli effetti finanziari e la compatibilità con la clausola di invarianza finanziaria prevista all’articolo 6 dello schema di intesa, nonché con la previsione di neutralità degli effetti dell’intesa per lo Stato e per le altre regioni, inclusi quelli connessi alla mobilità sanitaria, ai sensi dell’articolo 2, comma 2, tenuto conto della possibile maggiore attrattività del Servizio sanitario regionale della Lombardia derivante dall’attuazione della norma”.

Allocazione di risorse vincolate (lettera e)
La quinta facoltà riguarda la possibilità per la Regione di “allocare su altri ambiti della spesa sanitaria le risorse nazionali vincolate rispetto alle quali eventualmente risultassero economie da efficientamento in relazione alla singola finalità, previa attestazione delle attività svolte dalla Regione circa il raggiungimento dell’obiettivo per cui le risorse sono state assegnate, verificata da parte del Comitato permanente per l’erogazione dei Lea e del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti”.

Il dossier osserva che la disposizione “sembrerebbe quindi derogare a quanto previsto dall’articolo 29 del decreto legislativo n. 118 del 2011, recante principi di valutazione specifici del settore sanitario, che, al comma 1, lettera e), stabilisce che ‘le quote di contributi di parte corrente finanziati con somme relative al fabbisogno sanitario regionale standard, vincolate ai sensi della normativa nazionale vigente e non utilizzate nel corso dell’esercizio, sono accantonate nel medesimo esercizio in apposito fondo spese per essere rese disponibili negli esercizi successivi di effettivo utilizzo’”.

In tale ipotesi, i tecnici ritengono che “andrebbero acquisiti elementi idonei ad escludere che tale facoltà possa determinare effetti peggiorativi sui saldi di finanza pubblica, attraverso un’accelerazione della spesa per cassa rispetto al profilo temporale incorporato nei tendenziali per effetto dell’utilizzo per nuove finalità di risorse che, in assenza della norma, rimarrebbero vincolate”.

Il dossier evidenzia inoltre l’opportunità di chiarire “se e in quale misura la certificazione del raggiungimento degli obiettivi e le verifiche demandate al Comitato Lea e al Tavolo degli adempimenti siano tali da assicurare che le economie derivino da effettivi guadagni di efficienza”. In tal senso, “appare opportuno chiarire le modalità con cui si intende monitorare l’attuazione degli interventi cui sono vincolate le risorse da smobilizzare, dal momento che il monitoraggio dei Lea è attuato mediante 88 indicatori (cfr. decreto ministeriale 12 marzo 2019), distribuiti per macro-aree (o macro-livelli) e non sembra prevedere la valutazione dei singoli interventi cui sono vincolate le risorse”.

I residui di bilancio e l’opportunità di integrare l’intesa
Il dossier richiama i dati della Relazione allegata alla Parifica del rendiconto 2024 per la Regione Lombardia, relativi alla spesa sanitaria, evidenziando che “i residui attivi della gestione di competenza (EC) sono i più alti del quinquennio, con il risultato complessivo di quasi 11 miliardi di residui finali al 31 dicembre 2024”. La stessa Relazione evidenzia, per il 2024, impegni e pagamenti riferibili a risorse sanitarie vincolate per importi significativi.

I tecnici rilevano inoltre che “le richieste di attribuzione di ulteriori forme e condizioni particolari di autonomia in ambito sanitario appaiono formulate in termini che rendono complessa la valutazione della relativa portata applicativa e dei conseguenti possibili effetti finanziari e organizzativi, sia per le Regioni richiedenti, sia per le altre Regioni interessate”.

Il dossier osserva che “non risultano chiaramente definiti, né nel testo dell’intesa, né nella documentazione tecnica, da un lato, l’ambito di esercizio delle competenze richieste, i relativi limiti, nonché i meccanismi volti ad assicurare il rispetto dei livelli essenziali di assistenza, e, dall’altro, le modalità con cui si garantiscono il rispetto dell’equilibrio economico-finanziario del settore sanitario, come stabilito dai principi all’articolo 2 dello schema di intesa, nonché quello delle regole sull’andamento della spesa primaria netta previste dalla nuova governance economica europea, che escludono, tra l’altro, la possibilità di compensare le eventuali maggiori spese con aumenti delle entrate derivanti dall’andamento positivo del ciclo economico”.

I tecnici sottolineano che “solo in presenza di una chiara individuazione delle disposizioni che pongono vincoli di carattere finanziario cui si intende derogare risulta possibile procedere ad una valutazione degli effetti finanziari che derivano dall’intesa”. Viene richiamato l’articolo 7, comma 3, della legge n. 86 del 2024, che prevede che ciascuna intesa debba individuare, in un apposito allegato, “le disposizioni di legge statale che cessano di avere efficacia, nel territorio regionale, con l’entrata in vigore delle leggi regionali attuative dell’intesa”.

“Al riguardo”, conclude il dossier, “dovrebbero essere acquisiti ulteriori elementi informativi, anche al fine di valutare l’opportunità di integrare l’intesa nel senso testé indicato”.

Commissione paritetica e clausola di invarianza
Il dossier esamina infine gli articoli 4, 5, 6 e 7 dello schema di intesa, relativi rispettivamente all’istituzione della Commissione paritetica Stato-Regione-Autonomie locali, alle verifiche e al monitoraggio, alla clausola di invarianza finanziaria e alla durata e condizioni di efficacia dell’intesa.

Per quanto riguarda la Commissione paritetica, il Servizio di Bilancio non formula osservazioni sulla composizione, “dal momento che le disposizioni specificano che ai componenti non spettano compensi, comunque denominati, e che le disposizioni sono assistite sia dalla clausola di invarianza specifica (articolo 4, comma 3), sia da quella relativa all’intera intesa, di cui al successivo articolo 6”. Tuttavia, per quanto riguarda il funzionamento della Commissione, i tecnici ritengono “necessario che siano forniti elementi di informazione in merito alla neutralità dei relativi effetti finanziari, posto che la relazione tecnica non fornisce elementi idonei a suffragare l’ipotesi che la Commissione possa svolgere le attività dianzi indicate nell’ambito delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente”.

Il dossier osserva inoltre che la formulazione dell’articolo 5 (verifiche e monitoraggio) differisce da quella analoga contenuta all’articolo 12 dello schema di intesa per le materie “protezione civile”, “professioni” e “previdenza complementare e integrativa”. In quel caso, richiamando l’articolo 8 della legge n. 86 del 2024, è previsto l’obbligo per la Commissione di fornire alle Camere e alla Conferenza unificata “adeguata informativa degli esiti della valutazione degli oneri finanziari derivanti dall’esercizio delle funzioni previste dall’intesa”. Nella disposizione in esame, invece, “mancando tale rinvio al menzionato articolo 8, non sembrerebbe essere prevista alcuna informativa alle Camere”. I tecnici ritengono pertanto opportuno valutare “l’opportunità di introdurre una espressa disposizione in tal senso”.

Quanto alla clausola di invarianza finanziaria di cui all’articolo 6, il Servizio di Bilancio non formula osservazioni sulla formulazione, rinviando “per i profili di quantificazione a quanto rilevato con riferimento agli articoli precedenti”.

G.R.