una “non alternativa” che non aiuta il Paese

Gentile Direttore,
un tema di dibattito molto attuale richiama un principio che merita attenzione: gli anziani devono poter restare il più possibile nella propria casa, nel proprio ambiente di vita, dentro una rete di relazioni che non li separi dalla loro storia personale e familiare. È un’affermazione giusta, perché la domiciliarità non è soltanto un modello organizzativo: è anche una scelta di civiltà.

Tuttavia, proprio perché il tema è delicato, occorre evitare il rischio che una verità importante venga trasformata in una eccessiva semplificazione. Dire che bisogna sostenere l’assistenza a domicilio è corretto. Sostenere invece, che aumentare i posti letto in RSA non serva, rischia di proporre una falsa alternativa tra casa e residenzialità, come se l’una dovesse necessariamente escludere l’altra.

La realtà dell’invecchiamento della popolazione è molto più complessa. Esiste una quota crescente di anziani non autosufficienti affetti da pluripatologie, decadimento cognitivo, gravi limitazioni funzionali, instabilità clinica e bisogni assistenziali continuativi. Sono persone che richiedono presenza infermieristica, monitoraggio sanitario, interventi riabilitativi, gestione farmacologica, prevenzione delle complicanze, supporto nutrizionale, assistenza nelle attività quotidiane e competenze multidisciplinari. Non sempre tutto questo può essere garantito efficacemente al domicilio, anche quando la famiglia è presente.

La casa è il luogo migliore quando intorno alla casa esiste una rete vera, ma se quella rete non c’è, o è insufficiente, la domiciliarità rischia di diventare solo una formula astratta. In quei casi il carico assistenziale ricade quasi interamente sui familiari, spesso anziani a loro volta, soli o non preparati a gestire situazioni cliniche complesse. Il risultato non è una migliore qualità della vita, ma una solitudine assistenziale mascherata da permanenza a domicilio.

Da lì il circuito è noto a chiunque conosca l’organizzazione sanitaria: l’anziano fragile si scompensa, arriva in Pronto Soccorso, viene ricoverato, resta in ospedale più del necessario perché non esiste una soluzione adeguata alla dimissione, torna a casa con un supporto insufficiente e dopo poco tempo rientra nuovamente in emergenza. Lo viviamo giornalmente e ogni operatore del Pronto Soccorso può testimoniarlo. È uno dei meccanismi che alimentano il sovraffollamento delle strutture di emergenza, l’occupazione impropria dei posti letto ospedalieri e la sofferenza delle famiglie.

Lo dimostrano ogni giorno i nostri Pronto Soccorso e le nostre strutture ospedaliere, sempre più occupati da persone anziane, fragili, clinicamente instabili, che non hanno trovato prima del ricovero il giusto setting assistenziale nel territorio e che, dopo la fase acuta, faticano a trovarlo per essere dimessi in sicurezza. Non si tratta di pazienti “impropri” in senso umano o clinico: sono pazienti veri, con bisogni reali. È improprio, semmai, il fatto che l’ospedale resti spesso l’unico luogo capace di accoglierli quando il domicilio non regge e la rete territoriale non dispone di risposte sufficienti.

Per questo le RSA non possono essere liquidate come semplici luoghi di ospitalità o, peggio, come il simbolo di una rinuncia alla cura familiare. Devono invece essere considerate nodi qualificati della rete di continuità assistenziale. Strutture destinate a pazienti che non hanno più bisogno dell’ospedale per acuti, ma che non possono essere assistiti in sicurezza al domicilio. Luoghi nei quali assistenza sanitaria e sociosanitaria si integrano, con personale formato, standard controllati, percorsi riabilitativi, sorveglianza clinica e collegamento stabile con ospedali, medici di medicina generale, servizi territoriali e sociali.

In questa prospettiva va letta con attenzione anche l’iniziativa della Regione Lazio, che sta portando avanti un’importante legge sull’integrazione sociosanitaria. Il valore di questo intervento sta proprio nel non contrapporre l’assistenza domiciliare alla residenzialità, ma nel collocarle entrambe dentro una visione più ampia e di lungo periodo. Una visione che prende atto del mutamento profondo della popolazione: più anziani, più persone sole, più cronicità, più non autosufficienza, più bisogno di continuità tra ospedale, territorio, domicilio e strutture residenziali.

Il Lazio, dunque, può diventare un laboratorio utile se saprà sviluppare una rete plurale, nella quale il domicilio venga rafforzato, le RSA e le strutture intermedie vengano potenziate e qualificate e la presa in carico non venga spezzata a ogni passaggio di setting. Non si tratta di scegliere dove “collocare” l’anziano, ma di accompagnarlo nel luogo più appropriato in ciascuna fase della sua fragilità.

Naturalmente non basta aumentare i posti letto in modo indistinto. Servono RSA moderne, trasparenti, aperte al territorio, controllate negli esiti e integrate nella programmazione pubblica. Non strutture isolate o meramente alberghiere, ma presidi sociosanitari capaci di dare risposte appropriate a bisogni complessi. Allo stesso modo, l’assistenza domiciliare va potenziata seriamente: non come somma di accessi occasionali, ma come presa in carico organizzata, con infermieri di famiglia e comunità, operatori sociosanitari, fisioterapisti, medici, telemonitoraggio quando utile, sostegno ai caregiver e capacità di intervento nelle fasi di instabilità.

Dentro questa riflessione si pone anche un tema più generale: la necessità di rivalutare gli standard programmatori definiti dal DM 70. Quel decreto ha rappresentato per anni un riferimento importante per la riorganizzazione della rete ospedaliera, ma oggi appare sempre più superato, se non in alcuni aspetti anacronistico, rispetto alla trasformazione demografica già avvenuta. È cambiata la popolazione, è cambiato il peso della cronicità, è cambiata la composizione dei bisogni sanitari e sociosanitari. Continuare a ragionare con parametri costruiti su una popolazione più giovane, meno fragile e meno gravata da pluripatologie significa non vedere ciò che gli ospedali mostrano ogni giorno.

Il problema non riguarda soltanto il numero dei posti letto ospedalieri per acuti, riguarda l’intera filiera dell’assistenza: acuzie, post-acuzie, riabilitazione, lungodegenza, RSA, assistenza domiciliare, cure palliative, servizi sociali, sostegno alla famiglia. Se questa filiera non viene ridisegnata in modo coerente, l’ospedale continuerà a essere utilizzato come ammortizzatore finale di tutte le insufficienze del territorio. E questo produce effetti evidenti: Pronto Soccorso congestionati, reparti pieni, dimissioni bloccate, pazienti anziani che rimangono in ospedale non perché abbiano ancora bisogno dell’alta intensità dell’acuzie, ma perché fuori dall’ospedale non esiste ancora una risposta adeguata, tempestiva e sicura.

Rivalutare il DM 70, dunque, non significa mettere in discussione il principio dell’appropriatezza. Al contrario, significa aggiornarlo. Appropriatezza oggi vuol dire riconoscere che l’anziano fragile non può essere governato solo con la logica dell’episodio acuto. Ha bisogno di continuità, transizioni protette, setting intermedi, presa in carico multiprofessionale, assistenza domiciliare robusta e residenzialità qualificata quando necessaria.

Il punto, dunque, non è scegliere tra casa e RSA. Il punto è dimensionare entrambe secondo i bisogni reali della popolazione. Alcuni anziani possono e devono essere assistiti a casa. Altri hanno bisogno di una residenzialità sanitaria o sociosanitaria qualificata. Altri ancora necessitano temporaneamente di strutture intermedie per recuperare autonomia dopo un ricovero. L’appropriatezza non nasce da un principio astratto, ma dalla valutazione concreta della persona, della sua condizione clinica, della sua autonomia, del contesto familiare e della rete disponibile.

In un Paese che invecchia rapidamente, ridurre o non potenziare l’offerta residenziale senza avere prima costruito un’assistenza domiciliare capace di garantire lo stesso livello di competenze significa soltanto trasferire il problema sugli ospedali. Significa aumentare gli accessi in Pronto Soccorso, rendere più difficili le dimissioni, prolungare ricoveri impropri e lasciare le famiglie sole davanti alla non autosufficienza.

In conclusione la domiciliarità va difesa, ma non va “mitizzata” e le RSA vanno migliorate, ma non possono essere giudicate già sufficienti. Gli standard programmatori vanno aggiornati e il sistema sanitario e sociosanitario deve smettere di ragionare per contrapposizioni, cominciando finalmente a costruire una rete continua, flessibile, graduata per intensità assistenziale. Casa quando la casa è possibile, RSA quando la residenzialità è necessaria, strutture intermedie quando serve una transizione protetta e ospedale solo quando serve davvero l’ospedale. È questa la vera continuità assistenziale ed a mio avviso è questa, più di ogni slogan, la misura concreta della dignità della cura.

Angelo Aliquò
Direttore Generale Ao San Camillo