La valutazione delle performance regionali: maneggiare con cautela

Ho visto su Qs di ieri i dati di sintesi della valutazione delle performance regionali effettuata nel suo rapporto annuale 2026 dal CREA. Sono andato con un riflesso pavloviano a guardare anche quest’anno la posizione delle Marche che risulta al quinto posto in Italia con un indice di performance di 0,53, dato che la colloca dopo Veneto, Trento, Toscana e Friuli Venezia Giulia e subito prima di Bolzano ed Emilia-Romagna. L’anno scorso lo stesso indice era stato di 0,33 con un miglioramento in un anno del 60%.  Al di là di questo incremento inspiegabile, visto che le politiche regionali sono rimaste (purtroppo) le stesse, si tratta di una valutazione che pone grandi problemi di plausibilità come cercherò di illustrare. Anticipo subito dove voglio andare a parare: le classifiche che danno un voto complessivo di sintesi alle sanità regionali pongono seri problemi di affidabilità, sono poco utili a stimolare nuovi orientamenti delle sanità regionali e rischiano di essere utilizzate strumentalmente dalla politica. In altre parole, nobiltà degli intenti, fantasia metodologica e riconosciuto prestigio della fonte a parte, queste classifiche possono fare persino danno.

Una premessa sul mio punto di vista sulla Regione Marche.  Dopo un lungo periodo di attività da Direttore Sanitario d’Azienda nelle Marche e il successivo pensionamento nel 2016 mi sono dedicato alla analisi del funzionamento del Ssn e del sistema sanitario delle Marche in particolare. Le mie analisi critiche della politica sanitaria delle Marche sono state bipartisan, prima rivolta fino al 2020 alla Giunta di centrosinistra e dopo alle due Giunte di centrodestra. In questa attività le fonti che utilizzo sono riportate in appendice (o in allegato).

Quello che non mi torna nella valutazione del CREA della sanità delle Marche emerge dalla conoscenza diretta che ho del suo “effettivo” funzionamento in base alle fonti riportate nell’Allegato. Partiamo dai tre macrolivelli LEA la cui erogazione nelle Marche commento rapidamente.  Per quanto riguarda l’assistenza ospedaliera, le Marche hanno ad esempio una alta mobilità passiva, tempi di attesa lunghi per la chirurgia oncologica, tempi di attesa lunghi ai Pronto Soccorso, una rete oncologica commissariata e attività chirurgiche quasi uscite dal LEA come la cataratta e il trattamento della ipertrofia prostatica benigna. Si tratta di dati frutto di una programmazione irrispettosa del DM 70 con una rete ospedaliera frammentata e un imponente programma di edilizia sanitaria che investe più di un miliardo di euro in assenza di un piano regolatore degli ospedali approvato e approvabile.

La situazione della assistenza territoriale se possibile è molto peggiore con un forte sottodimensionamento di tutti i servizi chiave (esempi: salute mentale, neuropsichiatria infantile, consultori, servizi per le demenze, residenzialità per anziani e disabilità grave, assistenza domiciliare, cure palliative) e un enorme ritardo nella introduzione degli elementi caratterizzanti del DM 77 come la figura dell’infermiere di famiglia e di comunità e nella sperimentazione di nuovo modelli organizzativi per la gestione dei codici minori che si rivolgono ai Pronto Soccorso e per la gestione del sistema di emergenza territoriale. Aggiungiamo i grandi ritardi nella introduzione del fascicolo sanitario elettronico e della telemedicina. I dati che testimoniano le criticità della assistenza territoriale nelle Marche sono infiniti a partire dalla vergognosa lunghezza delle liste di attesa per l’inserimento degli anziani nelle strutture residenziali e per la valutazione dei problemi neuropsichiatrici nell’età evolutiva. Arrivando alla prevenzione, i dati su vaccinazioni e screening dei tumori nonostante la passione degli operatori non sono certo da primi della classe.

 Ovviamente le difficoltà nella attività territoriale e nell’area della prevenzione sono frutto della scelta di mantenere frammentata e sempre più energivora (e purtroppo inefficiente) la rete ospedaliera con il conseguente disinvestimento dagli altri macrolivelli.

Il confronto con la realtà dell’Emilia-Romagna è davvero stridente e tutto a sfavore delle Marche, a partire dai flussi di mobilità in uscita verso quella Regione per arrivare alla lunga tradizione di reti assistenziali sia ospedaliere che caratterizza l’Emilia-Romagna (a partire da quelle sulle demenze e sulle cure palliative partite ben prima che il livello nazionale spingesse in quella direzione) assieme alla capacità di innovare come testimoniato dalle Case della Salute introdotte massicciamente in largo anticipo sui tempi del PNRR e dalla introduzione dei Centri di Assistenza Urgenza (CAU) per i codici minori.

Da cosa deriva allora questa anomala e poco plausibile classifica delle performance regionali? Non ho la competenza per attribuirmi il ruolo di correttore del sistema di valutazione delle performance regionali del CREA, ma una considerazione di carattere generale la faccio: fare la classifica generale della performance delle Regioni in sanità è prima ancora che difficile poco utile. Lo sforzo di arrivare ad una valutazione di sintesi è enorme quando poi di questa valutazione non si sa cosa fare se non utilizzarla a scopo di propaganda se ne esci bene. Molto più utili sono le analisi di ambito, settore o problema, pure difficili a loro volta. Prendiamo le liste di attesa sul cui monitoraggio pesa come un macigno il fatto che al momento scontano la diversa modalità di gestione delle agende da parte delle Regioni.  I dati delle Marche, ad esempio, sono ottimi perché i dati di chi telefona al CUP e non trova posto vengono scartati. Ma gli stessi indicatori di monitoraggio del DM 77 attualmente in uso sono deboli come il numero di Case della Comunità con un servizio attivo. Forse conviene ricordarsi ancora una volta che per distinguere un cavallo da un asino bastano le orecchie e quindi monitorare il DM 77 con pochi indicatori “di peso” come il numero di infermieri di famiglia e di comunità “effettivamente” incaricati della presa in carico delle persone che con procedure di stratificazione del rischio sono state identificate come più “bisognose”.  Insomma, a me sembra che si debba misurare meglio le performance “di settore” delle Regioni costruendo un quadro complessivo senza ricorso a indici sintetici generati da pochi e spesso “deboli” indicatori.

Tre ultime considerazioni. La prima: so bene che il Rapporto CREA contiene molto di più che non la classifica delle Regioni più “performanti”, ma l’unica parte che la politica e la gran parte delle persone leggerà è quella, spesso limitandosi alla lettura del grafico con il “voto finale”. E quindi va curata bene, se la si vuole mantenere. La seconda: con la sua autorevolezza il Rapporto creerà grandi difficoltà a chi come me cerca di fare una critica di dettaglio alla politica sanitaria della propria Regione quando questa viene premiata dalla valutazione del CREA. La terza: potrebbe valere la pena di ragionare in futuro su come testare in termini di validità non solo il singolo indicatore, ma la valutazione di sintesi che è emersa nel Rapporto di quest’anno. Insomma, il punteggio attribuito ad una Regione in rapporto a quello attributo alle altre Regioni regge anche dopo considerazioni come quello che ho cercato di condividere?

Claudio Maria Maffei