Il welfare è un mercato o un bene comune? Finché il legislatore non risponderà con chiarezza a questa domanda, il sistema continuerà ad oscillare tra riforme e controriforme, accumulando danni e incertezze. Nel frattempo, anziani non autosufficienti, disabili e malati cronici restano in attesa che qualcuno decida, finalmente, chi e come si prenderà cura di loro. L’attesa diventa ogni anno più pesante, visto che l’Italia è un Paese che invecchia: gli over 65, oggi il 23,5% della popolazione, raggiungeranno il 34,9% entro il 2050, trascinando con sé un’onda di fragilità cronica che rende questo dilemma irrisolto non più tollerabile.
Per comprendere il paradosso normativo in atto occorre tornare al 1978, anno in cui l’Italia scelse di istituire il Servizio Sanitario Nazionale (Ssn) fondandolo su principi di universalità, solidarietà e collaborazione tra pubblico e privato. Un netto cambio di passo rispetto al passato. A completamento del quadro, arrivò nel 1992 l’introduzione della “concorrenza amministrata” (o di “quasi-mercato”), con la previsione di una competizione tra erogatori mitigata dalla programmazione pubblica e dai vincoli di spesa statali e regionali. Tale compromesso veniva articolato su tre fasi – autorizzazione, accreditamento e accordo contrattuale – in cui la libera iniziativa privata è bilanciata dalla pianificazione pubblica. Se questo modello da un lato garantiva stabilità, favorendo la crescita di una rete capillare di erogatori, dall’altro mostrava un limite strutturale: i contratti venivano rinnovati quasi automaticamente agli stessi soggetti, sbarrando l’accesso ai nuovi operatori.
Per superare la logica del mero “budget storico”, attraverso la legge annuale per il mercato e la concorrenza del 2021, il Governo Draghi introdusse il principio delle “selezioni periodiche” per i privati già accreditati con il Ssn. L’obiettivo era aprire le porte del Ssn anche a nuovi concorrenti, premiando criteri oggettivi come la qualità delle prestazioni, la sicurezza delle cure e l’appropriatezza clinica. Tuttavia, un sistema di accreditamento basato su revisioni periodiche e gare pubbliche rischia di scardinare l’essenza stessa del Ssn, dal momento che le prestazioni socio-sanitarie non sono standardizzabili come la fornitura di beni o la gestione di infrastrutture: si fondano sulla presa in carico della fragilità, sulla continuità assistenziale e su relazioni di cura costruite nel tempo e radicate sul territorio. Dare priorità alle “prestazioni” e non alle “relazioni” significa frammentare la continuità assistenziale, che non è un dettaglio organizzativo, ma la cura stessa per chi vive nella fragilità cronica. In questo impianto, i soggetti del privato sociale – storicamente primo e unico presidio di tutela per i soggetti più fragili – rischiano di essere definitivamente considerati attori secondari se non residuali.
Un sistema di accreditamento basato su revisioni periodiche e gare pubbliche rischia di scardinare l’essenza stessa del Ssn, dal momento che le prestazioni socio-sanitarie non sono standardizzabili. Dare priorità alle “prestazioni” e non alle “relazioni” significa frammentare la continuità assistenziale
Il rischio concreto è che una logica puramente concorrenziale favorisca i grandi gruppi speculativi – più attrezzati a sostenere i costi e le complessità delle gare d’appalto – a scapito delle realtà più piccole e territoriali. Il risultato? Una progressiva concentrazione del mercato e la perdita definitiva, e difficilmente reversibile, di un patrimonio di solidarietà comunitaria sedimentato in decenni di radicamento territoriale.
All’interno di questo quadro, di per sé complesso, si è innestato più di recente un paradosso normativo di difficile gestione. Se da un lato l’art. 36 della legge n. 123/2024 ha istituito un tavolo di lavoro nazionale per rivedere i criteri di accreditamento, congelando fino al 31 dicembre 2026 il meccanismo delle gare, dall’altro il decreto-legge n. 202/2024 ha imposto alle Regioni di adeguarsi al principio delle “selezioni pubbliche” entro la medesima scadenza. Le Regioni si trovano così nella surreale posizione di dover applicare, entro la fine di quest’anno, una disciplina che lo Stato ha temporaneamente congelato e messo in discussione.
Il rischio concreto è che una logica puramente concorrenziale favorisca i grandi gruppi speculativi – più attrezzati a sostenere i costi e le complessità delle gare d’appalto – a scapito delle realtà più piccole e territoriali
Esiste una soluzione al dilemma tra concorrenza e solidarietà? Una via percorribile sembrerebbe già presente nel nostro ordinamento: l’amministrazione condivisa. L’articolo 55 del Codice del Terzo Settore prevede istituti come la co-programmazione e la co-progettazione, che impongono alle Pubbliche amministrazioni di coinvolgere gli Enti del Terzo settore nella pianificazione dei servizi, in linea con il principio di sussidiarietà orizzontale espresso dall’art. 118, comma 4, della Costituzione. La distinzione è sostanziale ed è stata consacrata dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 131 del 2020. La co-progettazione è un percorso collaborativo tra pubblico e Terzo settore strutturalmente distante dalle logiche di mercato: non si basa sulla corresponsione di prezzi e corrispettivi, ma sulla convergenza di obiettivi e sull’aggregazione di risorse pubbliche e private. Non uno scambio economico, dunque, ma una governance condivisa del welfare.
In termini pratici, le Regioni potrebbero adottare un approccio bilaterale: ricorrere a selezioni competitive per le prestazioni più standardizzabili e, in parallelo, attivare percorsi di co-progettazione con il Terzo settore per i servizi di comunità e le reti territoriali integrate
In termini pratici, le Regioni potrebbero adottare un approccio bilaterale: ricorrere a selezioni competitive per le prestazioni più standardizzabili e, in parallelo, attivare percorsi di co-progettazione con il Terzo settore per i servizi di comunità e le reti territoriali integrate. Un sistema che valorizzi il radicamento locale e le finalità solidaristiche che una procedura competitiva rischia di penalizzare. La nuova assistenza territoriale non può essere lasciata alle sole logiche di mercato. Richiede invece che i servizi siano l’esito di una programmazione guidata dal pubblico secondo il modello dell’amministrazione condivisa. La sospensione legislativa fino alla fine del 2026, pur nella sua incoerenza tecnica, offre un’opportunità preziosa. Non si tratta di scegliere tra il vecchio sistema di rinnovi automatici e il nuovo paradigma delle gare periodiche, trasparente ma potenzialmente distruttivo per il non profit. Il futuro del welfare italiano esige una terza via: quella capace di coniugare la trasparenza e la valutazione rigorosa della qualità con la salvaguardia di un modello di cura che mette al centro la persona, la sua storia, le sue relazioni, la sua dignità e mai il profitto.
Qui il documento, condiviso da Uneba, Aris e Anffas per segnalare i rischi per il settore sociosanitario e per il Terzo settore che ne è protagonista, ove si giungesse a confermare la prospettiva pro concorrenziale introdotta dall’art. 15 della legge 5 agosto 2022, n. 118 in sede di revisione complessiva della disciplina dell’accreditamento e degli accordi contrattuali prevista dall’art. 36 della legge 16 dicembre 2024, n. 193.
Luca Degani, avvocato, è presidente di Uneba Lombardia
In apertura, foto di Jsme MILA su Pexels
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Sara De Carli
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