fine delle illusioni italiane e una buona lezione anche per il Ssn

Gentile Direttore,
nel discorso di Aquisgrana Draghi dice che il sistema europeo è stato costruito per attenuare il conflitto politico dentro procedure, agenzie e regole, ma oggi non regge più di fronte alla magnitudine degli shock e alla fine delle garanzie esterne.

In Italia potremmo usare la stessa chiave per rilanciare il SSN in un paese frammentato, sotto shock e attraversato dai rischi dell’autonomia differenziata:
• Il modello di SSN decentrato è stato disegnato per evitare concentrazioni di potere, valorizzare l’autonomia regionale e “tecnicizzare” le scelte (LEA, adempimenti, piani di rientro, vincoli di spesa).
• Per anni abbiamo vissuto nell’illusione che bastasse aggiustare i parametri (tetti di spesa, DRG, piani di rientro, PNRR territoriale) per tenere in equilibrio sottofinanziamento, invecchiamento, innovazione e diseguaglianze.

Gli ultimi anni hanno fatto esplodere queste illusioni:
• il sottofinanziamento cronico e la crescita della spesa privata stanno erodendo l’universalismo sostanziale;
• le diseguaglianze Nord/Sud si sono cristallizzate, con LEA pienamente garantiti solo in alcune Regioni e quote rilevanti di popolazione in condizioni di sotto-assicurazione di fatto;
• la crisi del personale (fuga all’estero, gettonisti, difficoltà nel reclutamento in alcune aree) e l’ondata di cronicità rendono insostenibile il modello ospedale-centrico e prestazionale.

Come Draghi dice che l’Europa è “davvero sola” perché non può più contare sulla protezione automatica degli Stati Uniti, possiamo dire che il SSN è davvero solo: non ha più margini per scaricare su altri (famiglie, privato, volontariato, singoli professionisti) le contraddizioni di sistema senza scassare il patto sociale.

Le tre vulnerabilità italiane “alla Draghi”
Draghi individua tre fragilità europee: esposizione alla domanda esterna, dipendenze strategiche, ritardo tecnologico.
In Italia queste fragilità possono essere tradotte così.

a) Esposizione alla “domanda esterna”: privatizzazione silenziosa
L’Italia non ha costruito un “mercato interno della salute” abbastanza robusto (prevenzione, territorio, integrazione sociale) e ha lasciato che pezzi crescenti della domanda si spostassero fuori dal perimetro del SSN:
• aumento costante della spesa sanitaria privata (ticket, pagamenti diretti, assicurazioni) e dei fondi integrativi;
• ricorso sempre maggiore al privato accreditato come risposta urgente alle liste di attesa, spesso senza una reale regia di sistema;
• mobilità interregionale strutturale dal Sud al Nord, che diventa una forma di “domanda esterna”: alcune Regioni reggono grazie ai flussi in entrata, altre si impoveriscono e perdono capacità di investimento.
Questa è la nostra “esposizione alla domanda esterna”: invece di far crescere la capacità del SSN di rispondere dentro i territori, accettiamo che la domanda “esondi” verso il privato e verso altre Regioni.

b) Dipendenze strategiche: personale, fornitori, finanza
Come l’Europa dipende da energia e tecnologie estere, il SSN dipende da:
• personale sanitario sempre più scarso e spesso attratto da condizioni migliori altrove (estero o privato interno), con aree intere del paese in “deserto di competenze”;
• grandi fornitori privati (farmaceutica, dispositivi, digitale sanitario) con forte potere contrattuale, in un contesto di capacità pubblica di programmazione e valutazione indebolita;
• finanza privata per strutture, servizi, immobili, specie nelle regioni più in difficoltà, con il rischio che pezzi di infrastruttura sanitaria si muovano secondo logiche di rendimento più che di equità territoriale.
Non si tratta di demonizzare il privato, ma di riconoscere una dipendenza strategica: troppo spesso il pubblico rincorre, non guida.

c) Ritardo nell’uso inclusivo dell’innovazione (digitale, IA, integrazione)
Draghi insiste su IA e tecnologia come campo dove l’Europa rischia un ritardo strutturale, se non mobilita risorse e scala.
In Italia:
• il PNRR ha messo risorse su digitale e territorio (Case della comunità, telemedicina, riforma dell’assistenza territoriale), ma l’attuazione è frammentata, con forte variabilità regionale e rischio di “infrastrutture senza modello” (strutture fatte, ma senza effettiva integrazione di servizi e personale);
• i sistemi informativi regionali sono spesso non interoperabili, si moltiplicano piattaforme e fornitori, e il fascicolo sanitario elettronico è ancora lontano dall’essere il vero backbone della presa in carico;
• l’IA è presente in progetti pilota, ma senza una strategia nazionale chiara su governance, etica, impatto organizzativo, equità di accesso.
Qui il rischio è che l’innovazione si traduca in ulteriore disuguaglianza: dove ci sono competenze e risorse l’IA potenzia la presa in carico, altrove resta un “lusso” non disponibile.

Autonomia differenziata: la versione italiana della frammentazione
Nel discorso sul federalismo pragmatico Draghi spiega che non si esce dalla crisi rendendo il sistema ancora più frammentato, ma costruendo cooperazioni rafforzate tra chi vuole e può agire, su basi comuni chiare.
In Italia stiamo rischiando l’opposto:
• la legge 86/2024 sull’autonomia differenziata e le prime intese preliminari con alcune Regioni (Lombardia, Veneto, Liguria, Piemonte) aprono la strada a un federalismo sanitario “a geometria variabile”, con maggiore autonomia su tariffe, organizzazione, rapporto pubblico-privato;
• autorevoli analisi (GIMBE, centri di ricerca, associazioni professionali) segnalano il rischio di cristallizzare e aggravare le disuguaglianze esistenti, trasformando i LEA da diritto nazionale “forte” a soglia minima, oltre la quale ogni Regione si muove per conto suo.
Questa è la perfetta traduzione italiana della critica di Draghi: aprire ancora di più varchi di frammentazione, senza prima avere consolidato un “mercato unico nazionale dei diritti sanitari”, significa indebolire la capacità del paese di reggere agli shock.

Più Stato dove serve: definire la “soglia di non derogabilità”
Prendendo come buone le riflessioni di Draghi, allo stato attuale ci troviamo a dover fare i conti con un federalismo competitivo e diseguale, che spinge verso un SSN di fatto a più velocità, in questo scenario possiamo pensare che (in attesa di una grande riforma del SSN) non c’è bisogno di “più Stato su tutto”, ma di più Stato dove serve. Come?
• definizione di un nucleo di diritti sanitari essenziali non derogabili da nessuna Regione, né in pejus né in senso selettivo (tempi massimi, dotazioni minime territoriali, standard di qualità, equità di accesso);
• un sistema di monitoraggio pubblico unico, leggibile dai cittadini (indicatori di esito, accesso, soddisfazione), che diventi la base per la valutazione dei direttori generali e dei presidenti di Regione;
• poteri sostitutivi più rapidi e automatici quando i diritti vengono sistematicamente violati (non solo piani di rientro finanziari, ma piani di riallineamento dei diritti).

Il “mercato unico nazionale della cura”
Draghi insiste sul completamento del mercato unico come condizione per non farsi travolgere dalla durezza del mondo esterno.
In Italia possiamo pensare ad un “mercato unico nazionale della cura”?

a) Un SSN davvero nazionale, oltre le differenze legittime
• Superare l’idea che esistano “21 sistemi…