il caso delle case di cura in cui il Ssn si fa concorrenza sleale da solo

Gentile Direttore,

partiamo da una considerazione preliminare utile a evitare equivoci: non sono a priori favorevole a ridurre di per sé il ruolo della sanità privata all’interno del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), opinione autorevolmente rappresentata anche di recente dal Senatore Andrea Crisanti. Meno privato è quello che  altrettanto autorevolmente è stato proposto in un incontro al Mario Negri di alcuni anni fa dal titolo già indicativo di “Salve lucrum: come salvare il SSN dalla privatocrazia”, dove quel Salve lucrum riprendeva il titolo di un articolo pubblicato su JAMA da Donald M. Berwick. Questo articolo cominciava così, come si legge anche  su Salute Internazionale che lo ha commentato: “Sul pavimento a mosaico dell’opulento atrio di una villa di Pompei c’è una scritta che appare ironica, essendo stata sepolta per secoli da cinque metri di ceneri vulcaniche: “Salve Lucrum”, si legge, “Salve, profitto”. Quel mosaico sarebbe oggi una decorazione appropriata per gli atri di molte strutture sanitarie.” Sono però convinto che ci siano delle situazioni concrete in cui è indispensabile una revisione rapida e urgente del rapporto con i privati in alcuni settori come quello delle Case di cura private per acuti, o meglio delle Case di Cura private per acuti accreditate con un rapporto contrattuale con il Ssn e quindi convenzionate, termine non corretto, ma di largo utilizzo. Un rapporto in cui per certi versi il Ssn si fa concorrenza sleale da solo. Le Case di Cura private per acuti sono le classiche Case di Cura multispecialistiche, con discipline di area medica e chirurgica, da distinguersi da quelle con posti letto di post-acuzie di lungodegenza e di medicina riabilitativa e da quelle impegnate nell’area della salute mentale. Questo intervento cerca di spiegare come il Ssn sia arrivato a farsi una concorrenza sleale da solo con quelle strutture.

I dati sulle Case di cura private accreditate

Per seguire meglio i dati sulle strutture ospedaliere private occorre tenere presente che accanto alle Case di cura operano nelle attività di ricovero a carico del SSN anche altre tipologie di strutture private (IRCCS, Fondazioni, Istituti cosiddetti Qualificati ed Enti di ricerca). I dati sulle Case di Cura Private hanno il limite del ritardo con cui vengono analizzati a livello centrale i flussi informativi relativi agli ospedali e alle loro attività: i dati dell’ultimo Rapporto SDO (alimentato dalle Schede di Dimissione Ospedaliera) (SDO)  ha i dati relativi al 2023, come i dati dell’ultimo Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale , mentre il monitoraggio dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali sui flussi di mobilità è aggiornato ai dati 2024.

La migliore fonte di dati sul ruolo e il peso della sanità convenzionata è quella del Rapporto OASI (Osservatorio Aziende Sanitarie Italiane) del CERGAS (Centro di Ricerca sulla gestione della assistenza sanitaria e sociale) della Università Bocconi, che dedica un capitolo all’argomento. Nel capitolo del Rapporto 2025 si trovano i dati aggiornati al 2024, anno in cui la spesa del SSN per assistenza privata accreditata ha registrato un valore medio di 440 euro per abitante, pari al 17,1% della spesa complessiva del SSN, dato in lieve flessione rispetto al 2023 (17,5%) e al  2022 (17,5%).  Quindi la spesa per la sanità “convenzionata” non è nel complesso particolarmente alta e non cresce in modo incontrollato. Del resto i volumi economici di attività sono sottoposti a vincoli sotto forma di tetti che ne limitano l’espansione. La attività di ricovero ospedaliero ha avuto nello stesso anno un valore medio nazionale pari a 154 euro pro capite che vanno dai valori più alti di Lazio (265 euro), Molise (226) e Lombardia (222) per arrivare ai valori più contenuti registrati in Liguria  (37) e Basilicata (appena 4). La spesa per assistenza privata accreditata anche nel 2024 conferma secondo il CERGAS le tendenze osservate negli anni precedenti, con una progressiva diminuzione del peso sulla spesa SSN complessiva e uno spostamento progressivo del peso dalla componente ospedaliera ad altre componenti. Sempre secondo il Cergas rispetto alla dotazione complessiva di posti letto (PL) disponibile nel SSN al 1 gennaio 2023, l’insieme degli erogatori privati accreditati detiene il 30,6% dei posti letto (PL) totali a livello nazionale, in lieve diminuzione rispetto al 2022 (31,7%). Tali PL sono concentrati presso le case di cura accreditate per il 66,8%. In base alla stessa fonte le strutture ospedaliere private accreditate hanno in media pochi posti letto, visto che il 60,9% delle stesse ha una dotazione di posti letto inferiore ai 100 PL accreditati e il 27,4% ne ha tra i 100 e i 200. In realtà le Case di Cura hanno anche meno letti perché la fonte utilizzata dal CERGAS calcola in alcuni casi non i posti letto della singola struttura, ma della rete d’impresa di cui un gruppo di strutture fa parte.

In termini di suddivisione dei ricoveri per tipologia di struttura, in base ai dati dell’ultimo Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale nel 2023 il 16,4% delle 7.672.987 dimissioni complessive (da strutture pubbliche, private accreditate e case di cura non accreditate) è stato effettuato dalle case di cura accreditate, mentre le altre tipologie di strutture private (IRCCS, Policlinici privati, ospedali classificati e gli istituti qualificati) hanno erogato una quota pari all’11,5 % dei ricoveri totali. Anche per quanto riguarda i ricoveri si rilevano forti differenze nel peso dei privati a livello regionale, dal Lazio che è l’unica regione in cui l’attività ospedaliera è equamente distribuita tra pubblico e privato accreditato (52,5% dei ricoveri erogati dal privato accreditato) all’Umbria e alla Basilicata con una percentuale inferiore al 10%. Le strutture classificate come case di cura registrano il peso percentuale massimo in Campania (26,5% dei ricoveri regionali).

Secondo i dati dell’ultimo Rapporto Oasi, l’incidenza dei ricoveri accreditati sul totale del SSN varia notevolmente a seconda della tipologia di attività considerata (acuti, riabilitazione, lungodegenza). L’attività per acuti è principalmente presidiata dal pubblico che ne produce il 73,7%, mentre gli erogatori privati accreditati garantiscono il 26,3% dei ricoveri acuti, con un peso leggermente difforme tra regime ordinario e diurno (rispettivamente pari a 24,6% e 28,0% dei ricoveri totali nei due regimi). Nelle restanti classi di attività di ricovero, invece, il privato assume un ruolo centrale: garantisce il 56,9% dei ricoveri per lungodegenza e il 79% dei ricoveri per riabilitazione. Il peso del privato è particolarmente rilevante in specialità come il recupero e riabilitazione (77,6%), l’ortopedia e traumatologia (38%) e la chirurgia generale (31,1%), mente ad esempio per la medicina generale la percentuale è molto più bassa (19,3%).

I dati 2023 dell’ultimo Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale evidenziano che in Italia le strutture pubbliche hanno 284 Dipartimenti di Emergenza, 409 Pronto Soccorso e 335 Centri di rianimazione, mentre delle 485 Case di cura private accreditate solo 13 hanno un dipartimento di emergenza, 24 un Pronto Soccorso e 42 un Centro di rianimazione. Questi dati, come anche gli altri provenienti dalla stessa fonte, vanno interpretati alla luce del…