quali sono i reali benefici per cittadini e pazienti?

Gentile direttore,
la letteratura internazionale associa sistemi di cure primarie più forti a miglioramento degli esiti di salute, riduzione della mortalità evitabile, maggiore equità di accesso e riduzione delle diseguaglianze di salute nella popolazione[i]. Risultati ottenuti grazie al miglioramento di quattro elementi chiave: primo contatto/accessibilità, continuità delle cure, coordinamento e comprensività della presa in carico. Inoltre, il paradigma OMS dei servizi integrati e centrati sulle persone prevede che i sistemi sanitari si spostino da modelli organizzati intorno a malattie e istituzioni verso modelli organizzati intorno ai bisogni delle persone, garantendo equità di accesso, qualità, tempestività, coordinamento, partecipazione e accountability[ii].

La bozza della riforma per la medicina generale presenta alcuni potenziali vantaggi. Introduce un obbligo minimo misurabile nelle Case di Comunità (6 ore settimanali per 48 settimane/anno), collega la quota oraria ai bisogni territoriali, sposta l’ACN da una logica prevalentemente contrattuale a una organizzativa e di presa in carico, prevede una remunerazione più coerente con presa in carico, prevenzione, organizzazione e risultati, introduce un canale di dipendenza complementare per coprire vuoti assistenziali, riconosce la necessità di una formazione specialistica universitaria in Medicina territoriale, di comunità e delle cure primarie e prevede un monitoraggio nazionale multidimensionale. Tuttavia, provando a rileggere il testo concentrando l’attenzione sui bisogni di cittadini e pazienti emergono numerose criticità, che non riguardano solo l’assetto giuridico dei professionisti, ma soprattutto ciò che il cittadino potrà effettivamente esigere dalla riforma dell’assistenza territoriale.

Diritti esigibili per cittadini e pazienti non definiti. Il testo dice molto su canale convenzionale, dipendenza, ACN, programmazione regionale, titoli di accesso, comandi, distacchi e remunerazione. Ma non definisce con la stessa precisione cosa debba ricevere il cittadino: tempi massimi di risposta, orari minimi effettivi di apertura clinica, accesso telefonico e digitale, criteri per urgenze differibili, presa in carico proattiva, continuità con il medico di riferimento, visite domiciliari, collegamento con 116117, COT, infermiere di famiglia e servizi sociali. La principale debolezza della bozza è proprio questa: non traduce la riforma in prestazioni esigibili.

Le sei ore settimanali: una soglia simbolica? Le sei ore settimanali di servizio che ogni medico o pediatra possono essere un primo aggancio organizzativo, ma non garantiscono di per sé una copertura assistenziale coerente con gli standard delle Case della Comunità definiti dal DM 77, né tantomeno accessibilità, continuità e gestione strutturata di pazienti cronici e fragili. Il testo dovrebbe chiarire come la somma delle ore dei professionisti si traduca in presenza medica, infermieristica e multiprofessionale continuativa, programmata e misurabile. Il DM 77 prevede che le Case della Comunità hub siano aperte 24/24 ore e 7/7 giorni come luogo fisico di facile individuazione per bisogni sanitari e sociosanitari: il gap tra gli ambiziosi standard e la quota minima di sei ore non è colmata dalla bozza.

Manca una definizione operativa di “presa in carico”. La bozza cita la presa in carico strutturata dei pazienti cronici e fragili, ma non si allinea al Progetto di salute previsto dal DM 77: stratificazione della popolazione, criteri di eleggibilità, piano assistenziale individuale, case manager, follow-up programmato, indicatori di processo e di esito, integrazione con assistenza domiciliare, raccordo con specialistica ambulatoriale, riconciliazione terapeutica, coinvolgimento del caregiver, revisione periodica degli obiettivi.Senza questi elementi, il concetto di “presa in carico” rischia di rimanere una formula amministrativa: il paziente risulta assistito, ma senza avere garantito un percorso coordinato e verificabile.

La continuità della relazione medico-paziente non è protetta in modo esplicito. L’articolo 4 consente al medico dipendente di svolgere funzioni analoghe al medico convenzionato, inclusa l’attività a rapporto fiduciario, ma non definisce come preservare la continuità relazionale in modelli misti, turnazioni, équipe e Case della Comunità.Questo è un punto critico perché le evidenze scientifiche documentano che la continuità di cura è associata a migliori esiti, maggiore soddisfazione, migliore aderenza, minore uso dei servizi ospedalieri e, in varie revisioni, a minore mortalità[iii].

Il monitoraggio misura attività più che valore per il paziente. Gli indicatori dell’articolo 7 includono elementi importanti, ma sono ancora sbilanciati su output organizzativi: ore svolte, incarichi coperti, turni, numero di pazienti presi in carico, uso di FSE e telemedicina.Mancano indicatori di esito e di esperienza del paziente: tempi di attesa per contatto e visita, percentuale di assistiti senza medico, continuità con il professionista di riferimento, accessi al Pronto Soccorso per condizioni che dovrebbero essere gestite dalle cure primarie, ricoveri evitabili, aderenza ai PDTA, controllo di diabete/BPCO/scompenso/ipertensione, vaccinazioni, screening, patient-reported experience measures (PREMs), patient-reported outcome measures (PROMs), reclami, rinunce alle prestazioni sanitarie, disuguaglianze territoriali.

La pubblicazione trasparente dei dati di monitoraggio non è prevista. La bozza attribuisce il monitoraggio al Ministero, d’intesa con Regioni e Province autonome, ma non prevede un cruscotto pubblico nazionale, con dati aperti aggiornati almeno trimestralmente e disaggregati per Regione/Azienda/Distretto/Casa della Comunità, benchmark nazionali, obiettivi minimi e conseguenze in caso di mancato raggiungimento.Per i cittadini, il monitoraggio è utile solo se garantisce trasparenza pubblica e accountability: sapere che un indicatore esiste non basta, se non è conoscibile, confrontabile e usabile per segnalare e correggere ritardi e disuguaglianze.

La clausola di invarianza finanziaria è il punto molto fragile. L’articolo 8 prevede l’attuazione nei limiti delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente, salvo successive autorizzazioni di spesa.Questa formulazione non tutela i pazienti perché la piena operatività delle Case della Comunità richiede personale, tecnologie interoperabili, supporto amministrativo, infermieri di famiglia/comunità, specialistica ambulatoriale, COT, assistenza domiciliare, formazione, audit e sistemi di valutazione. Il PNRR sostiene infrastrutture, tecnologie e parte della trasformazione organizzativa e la legislazione vigente ha previsto risorse correnti per il potenziamento del personale. Resta però da dimostrare che le risorse siano sufficienti, vincolate e disponibili per rendere operative le funzioni previste dalle Case della Comunità.

La programmazione regionale rischia di ampliare le disuguaglianze. La bozza affida alle Regioni la modulazione degli obblighi, la definizione di sedi, funzioni, priorità e dell’eventuale canale dipendente.Questo è fisiologico nel quadro costituzionale, ma è accettabile solo se avviene oltre una soglia nazionale minima uniforme, senza sostituirla. Ovvero, per i cittadini è rischioso non fissare una soglia nazionale…